高血压病

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高血压病的治疗及预防

高血压是常见的心血管疾病之一 1 ,根据WHO和西方国家大规模人群调查结果,成人确诊高血压患病率在8%18%,在我国1991年的调查资料高血压患病率为11.88%,而10年间上升25%,目前预计大约我国有1亿多人患高血压 2

近年以来流行病学调查表明,我国老年高血压患病率已达38.2%57%。因此,如何防治老年高血压是医学界急需解决的问题 3

1老年高血压病诊断标准

早在1978WHO建议老年高血压是指60岁以上的人群,血压在非同日测量3次以上收缩压≥160mmHg,舒张压≥95mmHg,可诊断为老年高血压 4 。该项诊断标准一直沿用了15年,到1993WHO将高血压定为血压≥140/90mmHg20035月美国预防、检测、评估与治疗高血压第7次报告中(JNC7)和20036月欧洲高血压指南中认为,根据现有的证据建议所有的高血压患者的血压都应严格控制在140/90mmHg以下,意味着老年高血压诊断标准与一般人相同。

2 病理

高血压早期仅表现为心输出量增加或全身小动脉张力增加,收缩或痉挛无明显病理形态学改变,随着高血压持续存在和病情进展,引起全身小动脉和靶器官的病理性损害,其中以心、脑、肾为最重要。

2.1 动脉 早期全身小动脉痉挛,随着时间推移,高血压通过影响血管内皮和平滑肌细胞,内膜通透性使动脉壁发生改变,表现为内膜表面不光滑、不平整,继之动脉壁通透性增高,红细胞、血小板粘附,平滑肌细胞的增生,内膜变厚,加之结缔组织增多,而导致管壁增厚、管腔变窄,形成小动脉硬化。

2.2 心脏 长期血压增高,使心脏持续处于后负荷过重状态,可引起左心室肥厚与扩大,主要表现为左室向心性肥厚和扩大,即室壁、室间隔呈对称性肥厚和心腔扩大,病情进展可出现心力衰竭。

2.3 以小动脉硬化为主,若伴有血管痉挛或血栓形成,可造成脑软化,痉挛远端血管壁可发生坏死而形成微小动脉瘤,破裂会引起脑出血。

2.4 肾小球入球小动脉和小叶间动脉硬化为主,继之引起肾实质缺血、萎缩、纤维化和坏死,导致慢性肾功能不全,而肾脏病变又可加重高血压,形成恶性循环。

3 高血压的分级

世界卫生组织和国际高血压学会认为:123期这一术语有随时间病情进展之含义,认为以级替代期为好 5 ,故目前采用高血压第123级的分类方法。见表1

 1 血压水平的定义和分类

3.1 危险性分层的危险因素 包括收缩压和舒张压水平(13级),男>55岁,女>65岁,吸烟,总胆固醇>5.72mmol/L糖尿病

3.2 靶器官损害 包括左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线提示),蛋白尿,超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据。视网膜功能广泛,局部狭窄。

3.3 并存的临床情况 脑血管病变缺血性卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作。心脏疾病心梗,心绞痛,心力衰竭。肾脏疾病糖尿病肾病,肾功能衰竭。

4 高血压的危险度

血压水平结合危险因素及合并靶器官受损情况将高血压病人分为低危险组,中度危险组,高度危险组,极高度危险组。

4.1 低危险组 指男<55岁,女<65岁的高血压病人,无危险因素,无靶器官损害和并有的临床症状。

4.2 中度危险组 包括不同血压水平和危险因素的12级高血压患者,除糖尿病外有1个或1个以上的危险因素,无靶器官损害和并有的临床症状。

4.3 高度危险组 包括危险因素3个,有糖尿病或靶器官损害的1级或2级患者以及不伴其他危险因素的3级高血压患者。靶器官损害或并有的临床症状和糖尿病患者。

4.4 极高度危险组 高血压患者,有1种或1种以上危险因素以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者。

5 老年高血压特点

5.1 老年高血压 6属于12级高血压 高血压症状表现常与血压值高低不成比例。

5.2 血压波动大 老年高血压患者常见1日之内血压忽高忽低,所以要求不能以1次血压测量结果来判定血压是否正常,每日至少常规测量2次血压。

5.3 并发症多 老年高血压并发症多,且严重,常并发 以上,包括冠心病、脑卒中等,这主要是与老年人高血压患者血管功能失调,动脉硬化,心功能下降等有关。

5.4 脉压加大 主要是动脉硬化使收缩压增高,血管壁弹性回缩力变小,致使舒张压下降,脉压越大可能动脉硬化程度越重。有资料表明,大动脉硬化,脉压增大,小动脉硬化,脉压变小。

6 老年高血压治疗原则(用药,改变不合理的生活方式)

6.1 用药原则 关于老年高血压治疗问题一直争议较大,如心内科与神经内科在降压水平上意见不相一致,心内科医生强调血压应降到正常水平或正常偏低,而神经内科医生则认为血压不应该降得太低,否则会影响到脑的供血。有专家提出老年人降压目标应与年青人一样,尽可能降至<140/90mmHg,而单纯收缩期高血压收缩压至少应降至<160mmHg,降压药物是否因血压升高而加大降压药剂量,认为只要患者能耐受,可以考虑试用将血压水平降至正常水平,通常来说老年高血压采用常规药物剂量降压治疗,有时要达到目标血压是很困难的,多采用小剂量2种或2种以上药物联合治疗,可以收到满意的效果,但是必须指出注意舒张压不要低于60mmHg,否则是预后不佳的危险因素。总之,根据最近欧美高血压治疗指南,对老年高血压有几点看法:1)无论收缩期或舒张期高血压,还是单纯收缩期高血压 7 ,降压治疗都是有益处的8 。(2)老年患者的初始降压治疗应遵循一般原则,降压应从小剂量开始,降压速度不应过快,应逐步降压,多观察药物反应,特别对体质较弱的患者尤其如此,若合并有危险因素,靶器官损害,特别是有心血管疾病,药物选择应慎用,另外一重要问题,老年人也应该改变不合理的生活方式,达到配合药物降压的目的 9

6.2 药物治疗 

常用的一线降压药有利尿剂、β受体阻滞剂、转移酶抑制剂、钙拮抗剂、α受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂六大类。

6.2.1 利尿剂 主要用于轻、中度高血压,尤其是老年高血压,传统的利尿剂有噻嗪类,如双氢克脲噻、速尿、氨苯喋啶等,但此类药物可升高血尿酸,使糖耐量下降。吲达帕胺不仅有良好的降压作用,还能升高高密度脂蛋白,并能逆转左心室肥厚的作用,优于噻嗪类利尿剂,现用于临床的有寿比山、钠催离等,在用以上降压药物时需注意低钾所诱发的心律失常,高血尿酸,要适量补钾,定期复查血尿酸,痛风患者禁用利尿剂。

6.2.2 β受体阻滞剂 最宜用于静息时心率快>80/min或高动力型高血压,有心绞痛者。第一代的β受体阻滞剂心得安虽然有降压作用,但是对脂代谢、糖代谢有影响,第二代为倍他乐克、氨酰心安,应用此类药物要注意窦性心律过缓,传导阻滞等病人忌用。

6.2.3 钙拮抗剂 10 可用于各种程度的高血压,尤其老年人合并有心绞痛者,此类药物有尼群地平,波依定,拜新同等。对糖代谢,脂代谢无影响,还有逆转左室重构,保护心、脑、肾血管的作用。

6.2.4 转移酶抑制剂 此类药物优点是可以改善心血管重构,对胰岛素抵抗的作用较其他类药物强,主要副作用是咳嗽、皮疹、味觉异常。主要药物有卡托普利,依那普利,开搏通,雅施达,洛汀新等。

6.2.5 α-受体阻滞剂 尽管此类药对脂质代谢有调理作用,但价格昂贵,在国内应用较少。

6.2.6 血管紧张素受体拮抗剂 此类药物主要是阻断血管紧张素受体而达到降压的药物,无咳嗽、皮疹等副作用。主要有科素亚、代文等。

6.3 改变不合理的生活方式

6.3.1 保持良好的心态 情绪与健康之间存在着千丝万缕的关系,无论对谁来说,紧张、激动、过度疲劳、焦虑等,都会使我们体内的交感N兴奋,儿茶酚胺分泌增加,从而血管收缩,心跳加快,血压增高,所以保持良好的心态相当重要,要做到心胸开阔,性格随和。据统计,我国目前长寿的百岁以上的老人,都是有良好心态之人

6.3.2 控制体重 流行病学研究发现,无论是工业发达国家还是不发达国家,高血压人群还是体重正常人群,均显示体重与血压呈正相关,肥胖11 高血压的患病率是体重正常者的26倍,因此减重适用于所有的高血压肥胖者,为非药物治疗中效果最明显的方法。在超重和肥胖的患者中体重减少5kg,就能明显降低血压,而且有助于控制伴随的危险因素。轻型的高血压通过减重如仍不能控制血压,应及时服药治疗。

 



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